Lietuvos bioetikos komitetas
Lithuanian Bioethics Committee
Į pradžią
English
Vertikalus meniu

Paieška svetainėje:
 Naujienų prenumerata
Užsiprenumeruokite ir sužinokite
naujienas pirmieji!





 

MEDIKAS IR PACIENTAS: BENDRAVIMO ETIKA 

Autorius - doc. Krescentius Stoškus


Išoriškai, fiziškai žiūrint, medicina yra panaši į bet kokią daiktinę, techninę veiklą, savotišką remontą, atstatantį pradinę, normalią organizmo būklę arba ištaisantį jo įgimtus defektus. Medikas, šiuo požiūriu, atrodo kaip gyvas meistras, pertvarkantis inertišką kūno medžiagą, o pacientas - tas pasyvus inertiškas kūnas, perdirbamas meistro veiksmų. Santykis tarp jų toks, kaip laikrodininko su sugedusiu laikrodžiu: pirmasis yra žmogus, o antrasis - tik daiktas, ir dar sugedęs; pirmasis - taisytojas, o antrasis - taisomas objektas. Kartais tas laikrodis gali būti labai brangus (ir tai gali įpareigoti laikrodininką elgtis labai atsargiai), bet, kaip pasakytų I. Kantas, tas brangumas yra jo rinkos vertė, arba kaina, išreiškiama kokiu nors žymiu piniginiu dydžiu. Daiktas yra padarytas kokiai nors paskirčiai: tam tikram naudojimui, manipuliavimui, pritaikymui. Jis visada įrankiškas, priemoniškas, prietaisiškas, neturintis savaiminės būties, t.y. jis neegzistuoja pats sau ir dėl savęs. Jo būtis nėra gyvenimas, kuris rūpinasi savimi. Toks gyvenimas priklauso žmogui. Iš to kyla ir jo neįkainojamumas, arba, kaip pasakytų tas pats Kantas, autonomija: žmogus gyvena pagal sau pačiam nustatomas taisykles.

Pacientas nėra daiktas, net jeigu dažnai ir kam nors pasitarnauja, atlieka kokias instrumentines funkcijas. Jis junta savo autonomiją ir nenori jos prarasti taip pat, kaip ir kiekvienas kitas laisvas žmogus. Kito asmens sudaiktinančius veiksmus bei poelgius jis perima kaip jo autonomijos, arba orumo, pažeidimą. Kitaip sakant, sudaiktinimą mes išgyvename kaip neteisėtą pažeminimą, suniekinimą, savo žmogiškosios vertės sunaikinimą. Orumas ir yra toji autonomijos vertė, kurią žmogus junta, priešindamasis kitų asmenų sudaiktinantiems veiksmams bei poelgiams.

Žinoma, medicina apskritai neįmanoma be tam tikrų fizinių veiksmų, be įsiveržimo į žmogaus kūną: ji pralaužia visus kūno neliečiamumo draudimus, priverčia įveikti gėdos, drovumo, nepatogumo jausmus, įsiskverbia į organizmo vidų, sutaiko su būtinumu atsisakyti savo paties organų ir juos pakeisti svetimais bei jų surogatais (protezais). Žmogus "ardomas" ir "montuojamas" kaip ardomi ir montuojami jam reikalingi daiktai. Šiais laikais tas montavimas yra nuėjęs taip toli, kad atsirado galimybė projektuoti prigimtinius (genetinius) individo požymius, keisti jo identitetą (polinkius, temperamentą, lytį ir pan.). Tačiau tas žmogaus keitimas, ištaisymas, montavimas tol nesudaiktina žmogaus, kol jis tarnauja jo paties gyvenimui ir suponuoja laisvą asmens apsisprendimą. Sudaiktinimas ateina ne iš kūno pakeitimų, bet iš tų pakeitimų paskirties, intencijų, prasmės. Jis reiškia žmonių santykius, kuriais jie vienas kitą daro tik savo veiklos priemonėmis, matuoja gaunamos naudos ar turto požiūriu.

Medikas gydo kūną, bet tas kūnas priklauso autonomiškam asmeniui, nuo kurio realioje gydymo praktikoje niekada neįmanoma visiškai abstrahuotis. Nesusitikęs su asmeniu, jis neturi galimybės prieiti prie jo kūno. Kita vertus, tik pasitikėdamas gydytoju, pacientas patiki jam savo kūną. Modernioji medicina paciento susitikimą su gydytoju traktuoja kaip abipusiškai laisvą susitarimą (kontraktą). Ji atmeta tiek prievartinio gydymo praktiką (išskyrus pavojingus išimtinius psichinio sutrikimo atvejus), tiek ir mokslui bei technikai naudingą, bet nuo paciento apsisprendimo nepriklausomą eksperimentavimą su jo kūnu. Kartu ji atsiriboja ir nuo tradicinės paternalistinės etikos, kuri mediko profesiją siejo su jo priederme tėviškai rūpintis paciento sveikata.

Medicina priklauso prie tokių profesijų, kurios realizuojamos per žmonių bendravimą: negalavimas priverčia žmogų kreiptis į gydytoją, kuriuo jis gali pasitikėti, ir jis užmezga bendravimą, vedantį prie gydymo kontrakto. Toks kreipimasis galėtų būti prilygintas pagalbos šauksmui. Kadangi jis kenčia ir negali sau padėti, kreipiasi į tą, kuris pagal savo profesiją turėtų žinoti, mokėti ir galėti. Nors medicina priskiriama prie visuomeninės aptarnavimo sferos (ji palaikoma ir plėtojama tam, kad būtų kam rūpintis sveikatos apsauga), tačiau medikas mažai ką teturi bendra su ta padėtimi, kurioje yra šeimininko tarnas. Abu jie dirba pirmiausia kito asmens labui. Bet tarnas yra šeimininko valioje, o medikas pats nustato pacientui reikalavimus, kartu padiktuoja ir bendravimo būdą, kuriam ligos spaudžiamas pacientas yra priverstas paklusti. Žodžiu situaciją valdo gydytojas. Išgelbėdamas paciento gyvybę, jis jo akyse iškyla aukščiau už bet kokios kitos profesijos žmogų. Kartais jis žiūri į jį beveik kaip į Dievą, juo besąlygiškai pasitikėdamas ir pasikliaudamas. Į tokį pasitikėjimą nuo seno gydytojas paprastai atsakydavo tėvišku rūpinimusi, t.y. su paciento gydymu jis pasiimdavo ir jo autonomijos apribojimus. Vaikas, pats neįstengdamas pasirūpinti savo išgyvenimu, reikalauja tėvo globos, o šis, rūpindamasis jo gyvenimu, nesuteikia jam galimybės savarankiškai spręsti ir veikti. Tokių santykių perkėlimas į suaugusių gyvenimą ir reiškia paternalizmą, kurį vienas iš pirmųjų filosofijos istorijoje yra pamėginęs aprašyti Kantas. Jis atkreipė dėmesį į paternalistinį valdymą (imperium paternale), kuris su pavaldiniais elgiasi taip, tarytum jie būtų nepilnamečiai ir negalintys atskirti, kas jiems yra naudinga, ir kas pavojinga; todėl šie turi likti pasyvūs ir laukti valdytojų malonės, o valdžia nusprendžia, kas yra gyvenimo laimė ir kaip jos galima pasiekti. Tokio tipo valdymą Kantas vadina despotiniu. J. S. Mill'io manymu, pateisinamas tik barbarų despotiškas valdymas. Panašią priklausomybę Aristotelis regėjo tarp vergvaldžio ir vergo, pono ir tarno; ir ji jam atrodė normali. Nuo šių atvejų jie griežtai skyrė laisvų žmonių bendravimą (ir valdymą) laisvoje visuomenėje.

Žinoma, politinis paternalizmas (o tuo labiau despotizmas) turi visai kitą prasmę ir galią negu paternalistinė medicina, tačiau abu atvejai suponuoja tą patį asimetrinį priklausomybės santykį, priklausantį nuo ypatingo autoriteto: valdžia turi absoliučią valstybės ir jos piliečių valdymo, jų gyvenimo reglamentavimo, o medikas - paciento sveikatos atstatymo, gyvybės palaikymo galią. Tik valdžia visada "kybo" virš žmogaus ir diktuoja gyvenimo sąlygas, o mediką susiranda pats pacientas ir pats pasiduoda jo reikalavimams. Valdžios despotizmas toli gražu ne visada būna paternalistiškas; kartais jis tironiškas, represiškas, grynai militariškas. Tokiais atvejais tik jo fasadas, arba jo ideologija, pozuoja tėvišką rūpinimąsi ir globą. Mediko paternalizmas natūralesnis, spontaniškesnis: jo globos nuostata yra atsiliepimas į pasitikėjimu grindžiamą pagalbos prašymą. Tačiau ir jis turi pacientui išimtinę galią, tam tikra prasme net pranokstančią valdžios galią. Verčiamas savo negalios pacientas pasiduoda mediko valiai ir tikisi jos gerumo (palankumo, rūpestingumo, atsakingumo, sąžiningumo, dėmesingumo, jautrumo ir pan.) bei pakankamo išmanymo (kvalifikacijos), o mediko globa pažadama kaip tam pasidavimui adekvatus sutikimas perimti į savo rankas rūpinimąsi paciento pasveikimu. Pasiėmusiam paciento globą medikui nebereikia tartis su pacientu, - visus sprendimus, kuriais nustatomos gydymo priemonės, metodai, trukmės ir alternatyvos, (įskaitant ir pačius rizikingiausius) priima tik jis pats arba jo pasitelkti profesionalai; jie geriau žino, ko pacientui reikia. Paciento likimas atsiduria už jo sąmoningo apsisprendimo ribų; jo lėmėju tampa medikas. Šis lėmimas pasidaro ypač pavojingas, kai iškyla mirties grėsmė, pacientai įtraukiami į medicininius tyrimus, išplinta organų transplantavimo, gyvybės pratęsimo, asmens identiteto pakeitimo technologijos. Išaugusi medicinos mokslo ir jos technikos galia pavertė žmogaus kūną anksčiau sunkiai įsivaizduojamų manipuliacijų objektu. Kuo labiau augo techninė galia, tuo rizikingesni darėsi mediko-globėjo sprendimai: vis dažniau jie kirtosi su papročiais, etikos normomis, nusistovėjusiais žmonių įsitikinimais, religinėmis nuostatomis, tradicinėmis elgesio taisyklėmis, psichologiniais stereotipais. Medicina įsivėlė į problemas, kurių sprendimui medikų kompetencijos ėmė nepakakti; vadinasi, medikas prarado galimybę taip lengvai imtis paciento globojimo vaidmens, kaip jis tai galėjo daryti anksčiau. Į medikų sprendimus ėmė kištis publicistai, etikai, dvasininkai, politikai. Teisininkai pradėjo kodifikuoti tas normas, kurios anksčiau buvo nusakomos nerašytais medicinos etikos reikalavimais. Kuriami žmogaus organų ir audinių transplantavimo, medicinos paslapties (konfidencialumo) išsaugojimo, biomedicininių tyrimų kontrolės ir panašūs įstatymai. Atsiranda medicinos etikos bei bioetikos komitetai ir komisijos, sudaromos iš įvairių visuomenės sluoksnių atstovų bei ekspertų, - jų tikslas yra tyrinėti iškylančias medicinos praktikoje etines problemas (dilemas, kazusus, situacijas), rekomenduoti valdžios institucijoms kodifikuotinas medicinos etikos sritis ir principus, kontroliuoti profesinės etikos normų laikymąsi medicinoje.

Visi šie procesai pakirto senas tradicijas turinčio paternalizmo šaknis. Neatrodo, kad jį sunaikino: visada buvo ir bus dauguma žmonių, kurie nori perleisti visą atsakomybę už savo sveikatos būklę patikima gydytojui. Bet modernioji medicinos etika, griežčiau atskirdama gydytojo atsakomybę nuo paciento teisių, sudaro daugiau galimybių tokios globos nesiimti. Pacientui čia sugrąžinamos visos tos asmens ir piliečio teisės, kurias užtikrina liberalioji pilietinė visuomenė. Iš jo net reikalaujama, kad jis pats sąmoningai apsispręstų prieš kiekvieną tam tikrą rizikos laipsnį numatančią gydymo ar tyrimo procedūrą ir, be to, dar duotų raštišką sutikimą. Gydytojas, savo ruožtu, įpareigojimas išsamiai informuoti pacientą apie gydymo ar tyrimo procedūrą, numatomus pavojus bei nepatogumus, alternatyvius gydymo būdus ir daugelį kitų dalykų, kurie turi užtikrinti sąmoningą paciento apsisprendimą, - tik gerai žinodamas realią padėtį pacientas gali teisingai apsispręsti. Ligos prislėgtas ir apie ją mažai ką išmanantis pacientas lengvai perleidžia savo asmens ir piliečio teises savo gelbėtojui, o naujieji medicinos etikos principai skelbia: naudokis savo teisėmis, nepatikėk tų teisių medikui, nesuprasdamas savo padėties, nežinodamas, kas tavęs laukia. Kitaip sakant, įsitvirtina normos, reikalaujančios tarpusavio sutarties, arba kontrakto. Grąžindama pacientui ir kiekvienam tiriamajam asmens teises, modernioji medicina grąžina jiems ir didžiąją dalį atsakomybės: jūs žinote savo padėtį ir savo galimybes, todėl rinkitės patys; niekas kitas už jus neturi teisės priimti tokių sprendimų, išskyrus tuos atvejus, kai jūs negalite (esate kūdikiai, neturite sąmonės, jūsų sąmonė sutrikusi ir pan.) tokių sprendimų padaryti, bet ir tuo atveju medikas turi gauti sutikimą iš artimųjų arba globėjų. Visi šie reikalavimai netenka prasmės tik tada, kai reikia neatidėliojant gelbėti gyvybę. Tada medikas pasiima visą atsakomybę, bet toji atsakomybė plaukia ne iš laisvo apsisprendimo, o iš profesinės pareigos: kritinėje situacijoje neturi pasirinkimo nei pacientas, nei medikas, kurio veiksmai tampa vienintele paciento išlikimo galimybe. Kitaip sakant, šioje situacijoje kontraktas neįmanomas, todėl čia neįmanomas ir atsakomybės paskirstymas.

Kantas suaugusių žmonių polinkį į paternalizmą siejo su jų užsitęsusiu nebrandumu, nepilnametyste, priklausoma nuo jų pačių, tiksliau sakant, nuo jų baimės ir nesiryžimo būti savimi, mąstyti savo galva. Nepilnamečių globa neabejojo nei jis, nei jo amžininkai. Modernioji medicinos etika siekia išplėsti savarankiškų asmenų teises iki kūdikio ir net apvaisintos kiaušialąstės arba gemalo, teisių. Šiuo atžvilgiu reikalavimas skaitytis su asmens teisėmis ima įgyti griežtas žmogiškos gyvybės apsaugos formas. Žmogaus nesąmoningumas čia nelaikomas tokių teisių užtikrinimo kliūtimi. Reikia tik apibrėžti tų sąmoningų asmenų ratą, kuris dėl savo ypatingo santykio su tais su tais nesąmoningais asmenimis gali jiems atstovauti, t.y. už juos padaryti sąmoningą ir atsakingą apsisprendimą: suprasti jiems kylančius pavojus ir už juos pasirašyti informuoto sutikimo sutartį.

Žinoma, yra pagrindo sakyti, kad paciento sutikimas visada bus labiau rizikingas negu jis pats mano, nes pacientas, net geriausiai informuotas, niekada tiek gerai nenusimanys apie savo būklę, kiek jį gydantis ar tiriantis gydytojas, kad paciento sutikimas daugiau priklausys nuo gydytojo valios negu nuo jo pateiktos informacijos, kad pacientas ligos būklėje apskritai nėra pajėgus priimti gerai apgalvoto sprendimo, bet visada yra veikiamas gana nepastovių psichologinių būsenų bei stereotipų. Taip, iš tikrųjų šitie sunkumai yra ir jų niekada negalima išleisti iš akių. Yra net dar didesnis pavojus formaliai, paviršutiniškai, paskubomis supažindinti pacientą su jo būkle ir gydymo perspektyvomis, o pacientui - formaliai, be kruopštaus išsiaiškinimo pasirašytu sutikimą. Tačiau tie sunkumai ir pavojai nediskredituoja medicinos etikos siekimo išsaugoti paciento asmens teises, užbėgti už akių manipuliavimui jo sveikata ir gyvybe. Priešingai tik padarius pacientą jo ligos gydymo partneriu, geriau išryškėja ir patys sunkumai, kuriuos turi maksimaliai sumažinti informuoto sutikimo procedūros.

Partneriška gydymo arba tyrimo sutartis tarnauja ne tik pacientui (apginamos jo asmens ir piliečio teisės), bet ir medikui: gaudamas iš paciento dokumentuotą sutikimą atlikti tam tikras procedūras, naudoti tam tikrus metodus bei priemones, medikas perduoda pacientui ir teisinę bei moralinę atsakomybę už iš anksto numatomus padarinius. Tuo atveju medikas gali atsakyti tik už savo atliktų veiksmų teisingumą, jų kokybę ir dėl jo kaltės (nerūpestingumo, neapdairumo ar nepakankamo kvalifikuotumo) nenumatytus pavojus (skausmus, suluošintus ar net mirties atvejus). O tai reiškia, kad jo atsakomybės sfera pasidaro labiau apibrėžta, aiškesnė, vadinasi, ir lengviau yra jos laikytis. Partneriška medicinos etika, padėdama apginti asmens ir piliečio teises, pratina pacientą drąsiau, ryžtingiau imtis atsakomybės už savo likimą, o mediką - aiškiau įsisąmoninti savo atsakomybės ribas.

Apžvelgti trys kraštutiniai mediko santykiavimo su pacientu (arba tiriamuoju) tipai: vienas neutralus (techninis) ir du etiniai - paternalistinis ir partneriškas. Vieno ar kito tipo dominavimas yra susijęs su istoriniais gyvenimo būdo ypatumais bei pačios medicinos raidos būkle. Civilizacija, kurioje, dar labai ryškūs paprotinės kultūros požymiai, luominėse visuomenėse dominuoja paternalizmas. Pacientas čia pasiduoda gydytojo malonei panašiai kaip sūnus tėvui, tarnas - šeimininkui, vasalas - senjorui. Pagrindas tam pasidavimui - nelygi paciento ir gydytojo padėtis. Liberalioji visuomenė vienus žmonių skirtumus sunaikina, kitus - neutralizuoja: tėvas darosi sūnaus partneriu, viršininkas - pavaldinio, medikas - paciento. Šį procesą paspartina manipuliavimo žmogaus gyvybe pavojai. Techniškas santykiavimas su pacientu labiau plinta didelėse specializuotose gydymo įstaigose, moderniausiuose diagnostikos centruose ir visur kitur, kur susiaurėja ir sutrumpėja tiesioginiai, asmeniški gydytojo kontaktai su pacientu, kur jį vis labiau pakeičia įvairios tyrimo priemonės, duomenis fiksuojantys ir analizuojantys bei tam tikras gyvybės funkcijas palaikantys aparatai. Gydymo įstaigos čia darosi panašios į gamyklas, remonto dirbtuves, mokslo laboratorijas, o pacientas - jų apdorojamu produktu.

Šie elgsenos tipai, sąlygoti tam tikrų istorinių kultūrinių sąlygų, toli gražu nenusako tos realios santykiavimo ir bendravimo formų įvairovės, kuri priklauso nuo mediko ir paciento socialinių statusų bei jų asmeniško apsisprendimo ir kuri lemia labai skirtingų etinių problemų susidarymą. Bet to čia ir nesiekiama. Tik norima parodyti, kad savo bendravimo stilių pasirenkantis medikas turėtų žinoti tam tikras kultūros primetamas etikos normas, kurios dabar visame civilizuotame pasaulyje transformuojasi. Jis turi atsižvelgti į kultūros pokyčių padiktuotus medicinos etikos reikalavimus, bet nebūtų gerai, jei jis juos pernelyg kanonizuotų ir grynai konformistiškai perimtų. Sužlugo paternalizmas, uzurpuojantis asmens sąmoningo apsisprendimo galimybes, bet dėl to nesunyko apskritai žmogiškos globos vertė ir prasmė. Žmonija tik pasimokė, kad globa negalima piktnaudžiauti, kad geri mediko norai ne visada gali būti gėris globojamajam ir dėl to medikas neturi, naudodamasis nuolankiu paciento pasitikėjimu, nusavinti jo asmens teisių, bet, priešingai, jis turi pasirūpinti, kad pacientas gerai įsisąmonintų, kokią atsakomybę jis perleidžia savo gydytojui. Tas reikalavimas pasirūpinti pagrįstas realiu mediko pranašumu prieš pacientą, o perduodamas informaciją apie paciento sveikatos būklę ir jo gydymo metodus, medikas žymiu mastu sumažina tą pranašumą ir pasiūlo partnerystę. Tačiau kiekvienas sveiko proto pacientas supranta, kad jo partnerystė gana sąlygiška, kad gydytojas yra pranašesnėje padėtyje ir kad jo nuomonė apie paciento ligą yra svaresnė už paties paciento pasirinkimą ir dėl to ta nuomone jis paprastai yra priverstas pasitikėti. Vadinasi, vėl į paviršių išplaukia tas pats globos laukimas, kurį manėme pašalinę. Apskritai pačios medicinos pamatus sudaro žmogaus rūpinimasis sužeistuoju, nusilpusiuoju. Sveikatos priežiūra - taip pat globos forma. Pagaliau pati mediko profesinė priedermė gelbėti kiekvieną ligos ištiktą ar sužalotą žmogų yra to fundamentalaus rūpesčio išraiška. Visuomenė, teikdama pagalbą ligoniui, rūpindamasi jo sveikata, vykdo jai būdingą globos priedermę. Ligoniui ir jo sveikatos būklei daug reiškia mediko globojantis dėmesys, parodytas rūpestingumas. Net ten, kur mediko funkcijas pakeičia aparatai, reikšmės nepraranda jo rodoma gera valia, ji net išryškėja abejingos technikos fone. Ypatingos globos reikalauja sunkių ligonių, invalidų, negalinčių sąmoningai apsispręsti gydymas. Tačiau modernioji medicinos etika reikalauja, kad su ta globa nebūtų nusavintos paciento žmogiškos teisės, nebūtų atimta jo autonomija net tada, kai jis jos pats nėra pajėgus išsaugoti. Ir nusilpęs, sąmonės netekęs, mirštantis pacientas yra žmogus. Net po mirties jam pripažįstama teisė į jo kūno neliečiamumą (jeigu jis, žinoma, išlieka, ir kiek išlieka).

© Lietuvos bioetikos komitetas
Tekste išsakyta nuomonė nėra oficiali Lietuvos bioetikos komiteto pozicija


↑  Į viršų

 


     Paskutinis atnaujinimas: 2013-08-20 11:22:22
Adresas: Vilniaus g. 16, LT-01402, Vilnius

Tel.: (8 5) 212 45 65, faks.: (8 5) 260 86 40
El. paštas: lbek@bioetika.sam.lt

Valstybės biudžetinė įstaiga. Duomenys apie Lietuvos bioetikos komitetą kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre. Kodas 188710595

Į viršų 

  © Lietuvos bioetikos komitetas.  Sprendimas: Idamas. Naudojama Smart Web.